注)問診表は商品のご使用を強要するものではありません。商品のご使用はお客様ご自身の判断でお決めください。
メールアドレスの記入間違いが非常に多いです。
特に「 ____@○○.dion.ne.jp」や「_____@○○.biglobe.ne.jp」等の○○の部分の記入漏れが目立ちます。

携帯電話のアドレスではお知らせできませんので必ずPC用のアドレスにてご相談下さい。

また、メールボックスが一杯で回答内容をお知らせできない場合もあります。2日か3日経っても回答が送られてこない場合には、メールアドレス間違いか、メールボックスが一杯になっている可能性があるので、一度ご確認の上で、こちらにお問い合わせ下さい。

Yahoo!メール(○○@yahoo.co.jp)、gmail等のフリーのアドレスでは、回答内容をお届け出来ない場合があります。従いまして、メールアドレス欄にはYahoo!メール等のフリーのもの以外のアドレスをご記入下さいますようお願いします。
■お名前:
本名をフルネームで
必須、ニックネーム等は不可。
■フリガナ: 必須
■メールアドレス: 必須:フリーメール、携帯用メールアドレス不可
Yahoo!(○○@yahoo.co.jp)メール不可
■年齢 必須▼をクリックしてお選びください
■肌質
自分で感じること
必須▼をクリックしてお選びください
■肌質:
上記以外で気に
なることがあれば
■アレルギーの有無:
下記より選択して
ご記入下さい。
  • 特になし
  • アトピー肌
  • 敏感肌
  • 鼻炎
  • 花粉症
  • その他気になること
必須
■化粧品かぶれの有無
今までに化粧品で
かぶれたことはあるか
必須▼をクリックしてお選びください
■今使っている基礎化粧品
下記を参考にして
ご記入下さい。
製品名と大まかな価格もご記入下さい。
  • 洗顔:石鹸
  • 洗顔:クリーム
  • 洗顔:ゲル
  • 洗顔:オイル
  • クレンジング
  • 化粧水
  • 乳液
  • クリーム
  • パック
  • その他
必須
■メーク類 必須▼をクリックしてお選びください
■好み 必須▼をクリックしてお選びください
■ヘアケアで気になる事
以下を参考にしてご記入下さい
ない/抜け毛/細毛/
薄毛/損傷毛/白髪/
頭皮が赤い/吹き出物/
皮脂が多い/
ウェーブ・ピンはね/
カラー・パーマでしみる/
等々
必須
■健康上気になっ
ていることがあれば
冷え性
(末端、下が冷えてのぼせる等)
生理不順、
気落ち、イライラ
血圧や貧血
むくれ、血糖値
コレステロール値等々
必須
■普段の食生活は?
ここ1週間の食事の内容を思い出して下さい
必須
■運動は?
適度は運動はしていますか?体を動かしていますか?
必須
■睡眠は?
就寝時間や起床時間は一定していますか?いつも睡眠不足?
必須
■酒・タバコは?
お酒やタバコはどの程度?
必須
■改善したい点
(本人の希望)
  • しみ
  • しわ(こじわ、深いしわ)
  • 目の周囲のしわ
  • 美白
  • 小顔
  • 老化予防
  • ニキビ
  • 吹き出物
  • 赤ら顔
  • その他何でも
必須
■上記で書ききれいないことや
訴えたいことがあれば
必須
お疲れ様でした。
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