にきび・肌荒れ・乾燥肌等のお肌の悩みにお答えします

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■肌質
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■肌質:
上記以外で気に
なることがあれば
■アレルギーの有無:
下記より選択してご記入下さい。
  • 特になし
  • アトピー肌
  • 敏感肌
  • 鼻炎
  • 花粉症
  • その他気になること


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■化粧品かぶれの有無
今までに化粧品で
かぶれたことはあるか
▼をクリックしてお選びください

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■今使っている基礎化粧品
下記を参考にして
ご記入下さい。
製品名と大まかな価格もご記入下さい。
  • 洗顔:石鹸
  • 洗顔:クリーム
  • 洗顔:ゲル
  • 洗顔:オイル
  • クレンジング
  • 化粧水
  • 乳液
  • クリーム
  • パック
  • その他


必須
■メーク類
▼をクリックしてお選びください

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■好み
▼をクリックしてお選びください

必須
■ヘアケアで気になる事
以下を参考にしてご記入下さい
ない/抜け毛/細毛/
薄毛/損傷毛/白髪/
頭皮が赤い/吹き出物/
皮脂が多い/
ウェーブ・ピンはね/
カラー・パーマでしみる/
等々

必須
■健康上気になっ
ていることがあれば
冷え性
(末端、下が冷えてのぼせる等)
生理不順、
気落ち、イライラ
血圧や貧血
むくれ、血糖値
コレステロール値等々

必須
■普段の食生活は?
ここ1週間の食事の内容
思い浮かぶだけ

必須
■運動は?
適度な運動?

必須
■睡眠は?
就寝時間や起床時間?
>いつも睡眠不足?

必須
■酒・タバコは?
お酒やタバコはどの程度?

必須
■改善したい点
(本人の希望)
  • しみ
  • しわ(こじわ、深いしわ)
  • 目の周囲のしわ
  • 美白
  • 小顔
  • 老化予防
  • ニキビ
  • 吹き出物
  • 赤ら顔
  • その他何でも


必須
■他に訴えたいことがあれば

必須
お疲れ様でした。

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