便秘解消の為のご相談ページ

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あなたの便秘を解消する為のご相談をご希望の方は、下記にご記入の上最下段の「これで相談する」ボタンをクリックして送信してください。この記入ページはSSL（暗号化）セキュア化されていますので、安心してご記入いただけます。

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ご相談下さる際、ご記入の際のご注意事項

ご記入下さる個人情報は、ご相談に対する回答とその後の問い合せ2回にのみ使います。他の目的には利用しませんので、ご安心してご記入くださいませ。

詳しく記述して頂ければ頂けるほど、的確な助言ができるかと思います。

以下にご記入の上で「これで相談する」ボタンを押して下さい。
■お名前 必須
本名をフルネームでご記入下さい。ニックネーム等は不可。
■フリガナ： 必須
■性別： 必須
■ご年齢 才、必須
■メールアドレス：
半角にてご記入下さい。		 必須
できればYahoo！やGmail等の無料のWEBメール以外を。
■お住まいの都道府県名 必須
■いつ頃から
便秘症に悩んでいますか？		 必須
■“いつ頃から”に関して
気になることがあればご記入下さい。
なければないと記入下さい。
必須
■排便があるのは何日に1回？ 必須
■“排便があるのは何日に1回か”
に関してと排便の内容について
気になることがあればご記入下さい。
なければないと記入下さい。
必須
■体は冷えますか？
冷え性かどうか？
手足が冷える？内臓が冷える？
冷えの状態をご記入下さい。
必須
■運動をしていますか？
しているならどんな運動？
必須
■ご入浴に関して 必須
■間食について 必須
■甘いもの菓子類ついて
チョコレートや菓子・スナック類のこと 		必須
■普段飲む飲み物について 必須
■甘いもの・飲むもの・間食に関して
上記で当てはまらないことや
気になることをご記入下さい。
なければないと記入下さい。
必須
■普段の朝食について
主に何を食べているか？
飲んでいるか？
必須
■普段の昼食と夕食をご記入下さい。
ここ1週間の食事内容
必須
■便秘を解消する為に
今までやったことにあること。
今取り組んでいること。
例えば、
「お茶なら、なんというお茶を飲んだのか」
「薬なら、なんと言う薬を飲んだのか」
「ヨーグルトなら何をどのくらい」
何でもいいです。
飲んだ期間や量をできるだけ詳しく。
そして結果はどうだったか？
色々とか抽象的な表現は避けて下さい。
必須
■便秘に直接関係していなくても良いので、飲んでいるサプリメントがあればご記入下さい。
必須
■あなたの便秘に関して、気になっていることや、上記に書いていないことで訴えたいことをご記入下さい。
必須
↑上のボタンを押して下さい。
内容確認の画面に切り替わりますので、ご確認の上で最下段の送信ボタンを押して下さい。

お疲れ様でした。

後ほど、内容を確認した上で、あなたの便秘を治す為のPointを回答致します。